В территориальную избирательную комиссию 
(наименование ТИК)
от гражданина Российской Федерации 		       ,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного  
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, 	
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка №___ - __ (избирательных участков) №___________________

			
(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка №____ - __ (избирательных участков) №___________________ территориальной избирательной комиссии ___________________

			
(подпись)		(дата)	
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных” и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии Краснодарского края и территориальной избирательной комиссии Центральная г. Сочи на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
			
(подпись)		(дата)	
С положениями Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”, Закона Краснодарского края "О системе избирательных комиссий, комиссий референдума в Краснодарском крае", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации”.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «    »_______________19____г. Место рождение______________________ ______________________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:_____________________
	     ,

образование  
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации);
	,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты _________________________________________________
			
(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)